Antykoncepcja - Ankieta Zdrowotna

Dobór antykoncepcji / Szybka recepta / Tabletka dzień po

{{ Cognito.resources['order-number-label'] }}: {binding displayValue}

{{ Cognito.resources['order-date-label'] }}: {binding displayValue}

{{ Cognito.resources['order-method-label'] }}: {binding MethodReference}

{binding Group}
{binding Name} - {binding Description}	{binding displayValue}
{{ Cognito.resources['payment-subtotal'] + ":" }}	{binding displayValue}
{{ Cognito.resources['order-total-label'] }}: {binding displayValue}

Moje zamówienie {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

{binding displayValue}

Antykoncepcja awaryjna - Escapelle/Ellaone wypisujemy w promocyjnej cenie 35zł
Proszę kliknij w poniższy link aby przejść do odpowiedniego formularza - recepta-express.pl
1) BRAK KONSULTACJI, TYLKO RECEPTA
2) CZAS NA REALIZACJE DO 4 GODZIN

e-Recepta na antykoncepcję awaryjną za 35zł

Jeżeli zależy Tobie na:
1) PRIORYTETOWEJ REALIZACJI - 30 minut -
2) Rozmowie z lekarzem i mozliwości zadawania pytań
pozostań na obecnym formularzu

Pierwszy dzień ostatniej miesiączki {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

{binding displayValue}

Data niezabezpieczonego stosunku {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

{binding displayValue}

Przybliżona data ostatniej wizyty w Gabinecie Ginekologicznym {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

{binding displayValue}

Twoja przybliżona waga ciała: {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

{binding displayValue}

Twój przybliżony wzrost: {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

{binding displayValue}

Regularność Twoich cykli miesiączkowych {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

{binding displayValue}

Czy chorujesz na choroby przewlekłe, w szczególności: {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

{binding displayValue}

Czy palisz papierosy (tradycyjne) ? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

{binding displayValue}

Czy kiedykolwiek Lekarz informował, że nie możesz zażywać antykoncepcji hormonalnej? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

{binding displayValue}

Proszę opisz co pamiętasz z tamtej rozmowy? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

{binding displayValue}

Czy masz problemy z cerą - trądzik? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

{binding displayValue}

Jak oceniasz swoje libido? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

{binding displayValue}

Czy zażywałaś już antykoncepcję hormonalną? Jak się nazywała? Czy byłaś zadowolona? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

Proszę o receptę na nastepujący lek antykoncepcyjny: {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

{binding displayValue}

Na ile miesięcy stosowania ma być recepta? (ile opakowań) {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

{binding displayValue}

Proszę o poniższy preparat antykoncepcji awaryjnej {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

{binding displayValue}

Dane niezbędne do wystawienia recepty

Dane osobowe {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

{binding displayValue}

Telefon {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

{binding displayValue}

Adres e-mail {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

{binding displayValue}

PESEL - niezbędny do wystawienia recepty {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

{binding displayValue}

Ulica {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

{binding displayValue}

Numer domu/mieszkania {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

{binding displayValue}

Miasto {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

{binding displayValue}

Kod pocztowy {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

{binding displayValue}

Oświadczam że: {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

{binding displayValue}

Oświadczam że: {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

{binding displayValue}

Wystawienie e-recepty wymaga przeprowadzenia konsultacji lekarskiej. Lekarz skontaktuje się w razie konieczności po przeanalizowaniu formularza.

e-Recepta na antykoncepcję awaryjną za 35zł

Jeżeli zależy Tobie na:
1) PRIORYTETOWEJ REALIZACJI - 30 minut -
2) Rozmowie z lekarzem i mozliwości zadawania pytań
pozostań na obecnym formularzu

Czas realizacji recepty:

zwykle recepta jest ważna 30 dni
jeżeli u dołu recepty znajduje się adnotacja ważna do: dd-mm-rrrr to czas realizacji wynosi 365 dni.

Antykoncepcja - Ankieta Zdrowotna

Dane niezbędne do wystawienia recepty

{~ Payment_Block_Label}

Antykoncepcja - Ankieta Zdrowotna

{{ Cognito.resources['order-transaction-details-header'] }}

Antykoncepcja - Ankieta Zdrowotna

{{ Cognito.resources['order-transaction-details-header'] }}

Dane niezbędne do wystawienia recepty