Fecha de hoy {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
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Nombre del Paciente {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
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Indique el nombre por el cual desea ser llamado? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
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Si otra persona lo esta asistiendo a completar esta forma, por favor indique su nombre aquí {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
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Cuál es su fecha de nacimiento? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
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Indique el número de teléfono donde podemos contactarlo. {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
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Por favor indique a quien pertenece este numero de teléfono {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
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Por favor escriba si tiene alergias en el espacio provisto. {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
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Cuál es su número de Seguro Social? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
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Cuál es la dirección de su hogar actual? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
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Por favor tome una foto del FRENTE de su licencia de conducir usando su teléfono móvil o computadora y presione descargar. {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
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Por favor escriba su numero de licencia de conducir {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
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JTJ Medical Supply, Inc. Preferencia de Comunicación
Nombre del Paciente {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
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Si seleccionó otro, por favor indique la dirección de su entrega {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
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Cuál es el nombre de su contacto de emergencia? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
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Cuál es su relación con su contacto de emergencia? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
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Cuál es el número de teléfono de su contacto de emergencia? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
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Cuál es el nombre de la persona encargada? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
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Cuál es su relación con su contacto de emergencia? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
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Cuál es el número de teléfono de su contacto de emergencia? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
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Utilice el espacio provisto para indicar el nombre, apellido, relación y numero de teléfono de las personas a quien usted nos autorizada a compartir y liberar su información {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
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Cuál es el nombre de su manejador de caso? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
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Por favor escriba su número de teléfono celular si desea recibir mensajes de texto. {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
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Por favor escriba su dirección de correo electrónico si desea recibir correos electrónicos {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
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Al firmar en el espacio provisto yo certifico que toda la información provista es cierta y correcta al mejor de mi conocimiento. Yo autorizo a Mail-Meds Clinical Pharmacy a utilizar toda la información provista para comunicarse conmigo mediante los métodos provistos indicados arriba. Por favor firme abajo. {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
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Fecha {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
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Cuestionario de Servicios y Preferencias de Farmacia
Nombre del Paciente {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
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Por favor especifique en que lenguaje desea que se impriman sus etiquetas en los frascos de medicamentos y el material educativo de medicamento {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
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Por favor describa {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
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Por favor autoidentifiquese {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
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Por favor autoidentifiquese {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
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Indicó sí, por favor describa de que forma se manejó, que remedios han sido tratados y cual ha sido el resultado en su salud. Por favor incluya los nombres y el tipo de practica de cualquier doctor u otros profesionales de cuidado de salud involucrado en su tratamiento de salud. {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
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Por favor utilize el espacio provisto para dejarnos saber cualquier otra informacion acerca de usted que desee compartir. {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
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JTJ Medical Supply, Inc. Información Financiera
Nombre del paciente {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
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Incluyéndolo a usted, cuántas personas viven en su hogar? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
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Cuál es el ingreso anual bruto aproximado de su hogar? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
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Por favor tome una foto del FRENTE de su tarjeta de seguro usando su teléfono móvil o computadora y presione descargar. {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
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Por favor tome una foto de la PARTE DE ATRÁS de su tarjeta de seguro usando su teléfono móvil o computadora y presione descargar. {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
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Por favor indique el nombre de su proveedor de seguro {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
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Por favor indique su numero de identificación (ID) localizado en su tarjeta de seguro {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
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Por favor indique el numero de grupo (Rx Group) localizado en su tarjeta de seguro {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
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Por favor indique su numero de Rx Bin localizado en su tarjeta de seguro {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
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Por favor indique el numero de PCN (RX PCN) localizado en su tarjeta de seguro {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
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Quien es su doctor o proveedor? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
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Por favor indique el nombre de los doctores u otros proveedores que esta viendo {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
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En qué estado está inscrito para recibir los beneficios de ADAP? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
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Con qué estado está solicitando actualmente para recibir los beneficios de ADAP? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
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Al firmar en el espacio provisto, Yo certifico que toda la información es cierta y correcta al mejor de mi conocimiento. Yo entiendo que estoy autorizando a Mail- Meds Clinical Pharmacy a usar toda la información provista para solicitar asistencia financiera de ser necesario. {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
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Fecha {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
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JTJ Medical Supply, Inc. Asignación de Beneficios
Por medio de la presente autorizo a Medicare, Medicaid o mi seguro medico privado a pagar por mis beneficios de medicamentos y suministros dirigidos a JTJ Medical Supply Inc. Yo autorizo a JTJ Medical Supply, Inc. a presentar una apelación en mi nombre por cualquier denegación de pago y/o determinación adversa de beneficios relacionada a los servicios o cuidado provisto. Ademas autorizo a cualquier titular de mi información medica a liberar dicha información que sea requerida por JTJ Medical Supply, Inc. para someter una reclamación por mi parte. La forma original sera mantenida en archivos por JTJ Medical Supply, Inc. y una copia sera enviada a mi plan de seguro cuando sea solicitada. Responsabilidad del paciente: Yo estoy de acuerdo que la verificación de beneficios de mi compañía de seguro no me libere de mi responsabilidad financiera por los servicios prestados. Si mi compañía de seguro deniega cualquier reclamación en parte o completamente, incluyendo cualquier deducible, co-seguro, copago o denegación de pago, o si la organización esta fuera de la red de proveedores, yo soy financieramente responsable por todos los cargos no cubiertos por mi seguro. Entiendo que la responsabilidad financiera como miembro actual sera determinada cuando la reclamación sea procesada y sere contactado por un personal de JTJ Medical Supply, Inc. en cual me informara sobre el costo previo a la entrega de el/ los medicamentos y los costos serán provistos hacia mi de manera verbal y escrita. En el caso de falta de cobertura, o si mi seguro debe de pagar los beneficios directamente a mi por cualquier mercancía provista por JTJ Medical Supply, Inc. {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
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Fecha {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
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Nombre del paciente {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
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JTJ Medical Supply, Inc. Notificación de Privacidad HIPAA
Según requerido por HIPAA, todos los pacientes que reciben servicios de farmacia de JTJ Medical Supply, Inc. deben firmar abajo. Tenga cuenta de que la siguiente notificación no es una forma de consentimiento. Esta forma debe de ser leída en su totalidad y firmada antes de que los servicios puedan ser proveídos. Esta notificación le provee a nuestros Pacientes una descripción resumida de
(1) Cómo nuestra oficina utilizará y divulgará su información medica y datos de facturación para fines comerciales legítimos, y
(2) Cómo nuestros Pacientes pueden ejercer sus derechos respecto a su información de salud.
Esta notificación es similar a la cual usted recibió en la oficina de su médico y otras instituciones que prestan cuidado medico. Por favor confirme que ha recibido la Notificación de Practicas Privadas de JTJ Medical Supply, Inc. firmando abajo.
Gracias! Si usted recibió la Notificación de Practicas Privadas en la Inscripción/Paquete de Bienvenida/ Manual. Al firmar abajo reconozco que he recibido la Notificación de Practicas Privadas por JTJ Medical Supply, Inc. en la Inscripción/Paquete de Bienvenida/ Manual. {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
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JTJ Medical Supply, Inc. Reconocimiento del Paquete de Bienvenida
Reconozco que he recibido el Paquete de Bienvenida el cual contiene al menos la siguiente información.
1) Información de Contacto
2) Horario de Operaciones
3) Disponibilidad de Farmacéuticos Clínicos fuera de horas laborables
4) Programa de Manejo Clinico del Paciente
5) Responsabilidad de Declaración de Derechos del Paciente
6) Formulario de Querella del Paciente
7) Petición sobre Información de Asistencia Financiera
8) Formulario de Asignación de Beneficios
9) Estándares de Manejo Clínico de Desechos Medicos
10) Contacto del Paciente y Consentimiento de Comunicación
11) Notificación de Practicas Privadas
12) Formulario de Satisfacción al Cliente
Por favor confirme que ha recibido el Paquete de Bienvenida por parte de JTJ Medical Supply, Inc. firmando en el espacio provisto. {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
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Fecha {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
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Nombre del paciente {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
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Por favor presione en el enlace de abajo para descargar la copia de su Paquete de Bienvenida
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