Mail-Meds Clinical Pharmacy Formas de Inscripcion

Fecha de hoy {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

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Nombre del Paciente {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

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Indique el nombre por el cual desea ser llamado? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

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Si otra persona lo esta asistiendo a completar esta forma, por favor indique su nombre aquí {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

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Cuál es su fecha de nacimiento? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

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Cuál es su sexo de nacimiento? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

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Indique el número de teléfono donde podemos contactarlo. {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

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Indique que clase de numero de teléfono es éste {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

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Por favor indique a quien pertenece este numero de teléfono {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

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Tiene usted alguna alergia a medicamentos? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

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Por favor escriba si tiene alergias en el espacio provisto. {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

Cuál es su número de Seguro Social? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

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Cuál es la dirección de su hogar actual? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

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Por favor tome una foto del FRENTE de su licencia de conducir usando su teléfono móvil o computadora y presione descargar. {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

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Por favor escriba su numero de licencia de conducir {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

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JTJ Medical Supply, Inc. Preferencia de Comunicación

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Como desea ser contactado? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

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De no poder contestar la llamada, podemos dejar un mensaje con el nombre de la persona a contactar y un número de teléfono donde devolver la llamada? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

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Mail-Meds Clinical Pharmacy puede entregar sus medicamentos e información sobre sus medicamentos {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

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Donde desea que se entreguen sus medicamentos e información sobre sus medicamentos? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

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Si seleccionó otro, por favor indique la dirección de su entrega {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

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Tiene alguna persona que podamos contactar en caso de emergencia? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

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Cuál es el nombre de su contacto de emergencia? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

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Cuál es su relación con su contacto de emergencia? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

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Cuál es el número de teléfono de su contacto de emergencia? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

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Tiene alguna persona encargada de su cuidado? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

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Cuál es el nombre de la persona encargada? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

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Cuál es su relación con su contacto de emergencia? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

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Cuál es el número de teléfono de su contacto de emergencia? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

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Utilice el espacio provisto para indicar el nombre, apellido, relación y numero de teléfono de las personas a quien usted nos autorizada a compartir y liberar su información {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

Tiene un manejador de caso? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

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Cuál es el nombre de su manejador de caso? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

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A pesar de que los mensajes de SMS/texto enviados de manera remota están usualmente encriptado por el portador: podrían ser interceptados y descifrados. Los mensajes de texto residen en un dispositivo móvil y portador de servicios indefinidamente en donde la información podría estar expuesta a otros terceros no autorizados debido a robo, perdida o reciclaje del dispositivo. Al marcar SI arriba usted entiende que los mensajes de texto no son una forma segura de comunicación. Por favor apruebe o deniegue el siguiente consentimiento. {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

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Por favor escriba su número de teléfono celular si desea recibir mensajes de texto. {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

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Cuando enviemos información protegida via email se estará usando un servicio de correo electrónico encriptado la cual es una manera segura de comunicación. Existe el riesgo de que la información de su salud u otra información sensitiva confidencial contenida en el correo electrónico pueda identificarlo a usted si el correo electrónico es erróneamente dirigido, divulgado o interceptado por terceras personas no autorizadas. Nosotros utilizaremos la cantidad mínima necesaria de su información protegida de salud en cualquier comunicación. Nuestro primer correo electrónico que le estaremos enviando será para verificar la dirección de correo electrónico que usted nos proveyó. {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

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Por favor escriba su dirección de correo electrónico si desea recibir correos electrónicos {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

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Al firmar en el espacio provisto yo certifico que toda la información provista es cierta y correcta al mejor de mi conocimiento. Yo autorizo a Mail-Meds Clinical Pharmacy a utilizar toda la información provista para comunicarse conmigo mediante los métodos provistos indicados arriba. Por favor firme abajo. {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

Fecha {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

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Cuestionario de Servicios y Preferencias de Farmacia

Nombre del Paciente {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

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Qué lenguaje habla más frecuentemente con sus amigos y familiares? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

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Desea tener un intérprete presente que le asista para explicarle en detalle los servicios que provee la farmacia? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

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En qué lenguaje le gustaría que se impriman las etiquetas de sus recetas y los materiales educativos de medicamentos? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

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Tiene usted alguna dificultad visual que requiera etiquetas impresas en letras grandes o etiquetas habladas? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

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Por favor especifique en que lenguaje desea que se impriman sus etiquetas en los frascos de medicamentos y el material educativo de medicamento {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

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Tiene usted la capacidad de leer y entender las direcciones en una botella de medicamento? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

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Por favor describa {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

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Cuales son sus pronombres preferidos? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

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Cuál es su identificación de género? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

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Cual es su orientación sexual? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

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Por favor autoidentifiquese {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

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Por favor autoidentifiquese {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

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Tiene usted alguna creencia cultura o religiosa, o preferencias acerca de su cuidado de salud que desee compartir con nosotros para servirle mejor? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

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Indicó sí, por favor describa de que forma se manejó, que remedios han sido tratados y cual ha sido el resultado en su salud. Por favor incluya los nombres y el tipo de practica de cualquier doctor u otros profesionales de cuidado de salud involucrado en su tratamiento de salud. {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

Por favor utilize el espacio provisto para dejarnos saber cualquier otra informacion acerca de usted que desee compartir. {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

JTJ Medical Supply, Inc. Información Financiera

Nombre del paciente {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

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Incluyéndolo a usted, cuántas personas viven en su hogar? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

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Cuál es el ingreso anual bruto aproximado de su hogar? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

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Es usted residente legal de los E.U? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

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Tiene usted cubierta de salud? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

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Por favor tome una foto del FRENTE de su tarjeta de seguro usando su teléfono móvil o computadora y presione descargar. {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

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Por favor tome una foto de la PARTE DE ATRÁS de su tarjeta de seguro usando su teléfono móvil o computadora y presione descargar. {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

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Por favor indique el nombre de su proveedor de seguro {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

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Por favor indique su numero de identificación (ID) localizado en su tarjeta de seguro {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

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Por favor indique el numero de grupo (Rx Group) localizado en su tarjeta de seguro {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

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Por favor indique su numero de Rx Bin localizado en su tarjeta de seguro {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

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Por favor indique el numero de PCN (RX PCN) localizado en su tarjeta de seguro {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

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Quien es su doctor o proveedor? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

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Por favor indique el nombre de los doctores u otros proveedores que esta viendo {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

Actualmente está inscrito en ADAP? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

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En qué estado está inscrito para recibir los beneficios de ADAP? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

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Con qué estado está solicitando actualmente para recibir los beneficios de ADAP? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

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Al firmar en el espacio provisto, Yo certifico que toda la información es cierta y correcta al mejor de mi conocimiento. Yo entiendo que estoy autorizando a Mail- Meds Clinical Pharmacy a usar toda la información provista para solicitar asistencia financiera de ser necesario. {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

Fecha {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

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JTJ Medical Supply, Inc. Asignación de Beneficios

Por medio de la presente autorizo a Medicare, Medicaid o mi seguro medico privado a pagar por mis beneficios de medicamentos y suministros dirigidos a JTJ Medical Supply Inc. Yo autorizo a JTJ Medical Supply, Inc. a presentar una apelación en mi nombre por cualquier denegación de pago y/o determinación adversa de beneficios relacionada a los servicios o cuidado provisto. Ademas autorizo a cualquier titular de mi información medica a liberar dicha información que sea requerida por JTJ Medical Supply, Inc. para someter una reclamación por mi parte. La forma original sera mantenida en archivos por JTJ Medical Supply, Inc. y una copia sera enviada a mi plan de seguro cuando sea solicitada. Responsabilidad del paciente: Yo estoy de acuerdo que la verificación de beneficios de mi compañía de seguro no me libere de mi responsabilidad financiera por los servicios prestados. Si mi compañía de seguro deniega cualquier reclamación en parte o completamente, incluyendo cualquier deducible, co-seguro, copago o denegación de pago, o si la organización esta fuera de la red de proveedores, yo soy financieramente responsable por todos los cargos no cubiertos por mi seguro. Entiendo que la responsabilidad financiera como miembro actual sera determinada cuando la reclamación sea procesada y sere contactado por un personal de JTJ Medical Supply, Inc. en cual me informara sobre el costo previo a la entrega de el/ los medicamentos y los costos serán provistos hacia mi de manera verbal y escrita. En el caso de falta de cobertura, o si mi seguro debe de pagar los beneficios directamente a mi por cualquier mercancía provista por JTJ Medical Supply, Inc. {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

Fecha {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

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Nombre del paciente {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

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JTJ Medical Supply, Inc. Notificación de Privacidad HIPAA

Según requerido por HIPAA, todos los pacientes que reciben servicios de farmacia de JTJ Medical Supply, Inc. deben firmar abajo. Tenga cuenta de que la siguiente notificación no es una forma de consentimiento. Esta forma debe de ser leída en su totalidad y firmada antes de que los servicios puedan ser proveídos. Esta notificación le provee a nuestros Pacientes una descripción resumida de (1) Cómo nuestra oficina utilizará y divulgará su información medica y datos de facturación para fines comerciales legítimos, y (2) Cómo nuestros Pacientes pueden ejercer sus derechos respecto a su información de salud. Esta notificación es similar a la cual usted recibió en la oficina de su médico y otras instituciones que prestan cuidado medico. Por favor confirme que ha recibido la Notificación de Practicas Privadas de JTJ Medical Supply, Inc. firmando abajo. Gracias! Si usted recibió la Notificación de Practicas Privadas en la Inscripción/Paquete de Bienvenida/ Manual. Al firmar abajo reconozco que he recibido la Notificación de Practicas Privadas por JTJ Medical Supply, Inc. en la Inscripción/Paquete de Bienvenida/ Manual. {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

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Nombre del paciente {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

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JTJ Medical Supply, Inc. Reconocimiento del Paquete de Bienvenida

Reconozco que he recibido el Paquete de Bienvenida el cual contiene al menos la siguiente información. 1) Información de Contacto 2) Horario de Operaciones 3) Disponibilidad de Farmacéuticos Clínicos fuera de horas laborables 4) Programa de Manejo Clinico del Paciente 5) Responsabilidad de Declaración de Derechos del Paciente 6) Formulario de Querella del Paciente 7) Petición sobre Información de Asistencia Financiera 8) Formulario de Asignación de Beneficios 9) Estándares de Manejo Clínico de Desechos Medicos 10) Contacto del Paciente y Consentimiento de Comunicación 11) Notificación de Practicas Privadas 12) Formulario de Satisfacción al Cliente Por favor confirme que ha recibido el Paquete de Bienvenida por parte de JTJ Medical Supply, Inc. firmando en el espacio provisto. {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

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Nombre del paciente {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

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Por favor presione en el enlace de abajo para descargar la copia de su Paquete de Bienvenida

Folleto de Bienvenida