COVID-19 Formulario de evaluación del paciente

INSTRUCCIONES DE USO: Este formulario debe completarse dos veces: 1) Complete este formulario 1-2 días ANTES de su cita y 2) en nuestra oficina el MISMO DÍA de su cita.

Nombre del paciente: (nombre, apellido) {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

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Si el paciente es menor de edad, nombre del padre / tutor: (nombre, apellido) {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

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Fecha {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

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TEMPERATURA HOY: {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

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¿Tiene fiebre o temperatura superior a la normal (>100.0°F)? Nota: Su temperatura se tomará el día de la cita. {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

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¿Ha tenido falta de aire o dificultad para respirar? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

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¿Tienes tos seca? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

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¿Tienes goteo nasal? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

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¿Recientemente ha tenido pérdida del olfato o del gusto? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

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¿Tienes dolor de garganta? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

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¿Tienes escalofríos o temblores repetidos? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

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¿Tienes dolor muscular inexplicable? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

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¿Te duele la cabeza? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

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¿Tiene náuseas, vómitos o diarrea? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

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Incluso si actualmente no tiene ninguno de los síntomas anteriores, ¿ha experimentado alguno de estos síntomas en los últimos 14 días? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

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¿Ha estado en contacto sin protección con alguien que haya dado positivo por COVID-19 en los últimos 14 días? "Contacto sin protección" significa sin el uso de equipo de protección personal. {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

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¿Ha viajado más de 100 millas desde su casa en los últimos 14 días? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

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¿Ha sido completamente vacunado contra COVID-19? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

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En caso afirmativo, ¿cuándo recibió su dosis final? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

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¿Te han hecho la prueba de COVID-19? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

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En caso afirmativo, ¿cuál fue el resultado de la prueba? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

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Estoy de acuerdo en notificar a la clínica dental si dentro de 2 días me enfermo con los síntomas de COVID-19 o tengo un resultado positivo para COVID-19. Entiendo que la práctica dental tiene la obligación legal y ética de informarme si un miembro del personal con el que tuve contacto dio positivo en COVID-19 dentro de 2 días.

Firma requerida {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }