Berikan checklist (√) pada kotak yang tersedia apabila jawabannya adalah "Ya" atau kondisi yang dimaksud sesuai dengan kondisi Anda. Kosongkan apabila jawabannya adalah "Tidak" atau tidak sesuai dengan kondisi Anda.
Saya sebagai Pemohon/Pemegang Polis mewakili seluruh Calon Tertanggung menyatakan bahwa:
Dengan memilih "KIRIM PERMINTAAN" di bawah ini, maka permintaan pembelian asuransi akan segera diproses.