{ binding firstError.message }

Pemohon (Pembelian)

{ binding firstError.message }
{ binding firstError.message }

(KTP / NIK)

{ binding firstError.message }
{ binding firstError.message }
Alamat {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{ binding firstError.message }
{ binding firstError.message }
{ binding firstError.message }

   

{{ Cognito.resources['fileupload-dropzone-message'] }}
{binding Name, mode=oneTime}
{binding Description}
{ binding firstError.message }

Mohon untuk melampirkan:

    • Copy Identitas untuk setiap Tertanggung yang berusia > 17 Tahun.
    • Copy Kartu Keluarga jika terdapat Tertanggung Tambahan.
    • Copy Kartu Kredit (halaman depan) jika pembayaran melalui Kartu Kredit.
    • Copy Akta Lahir atau Surat Keterangan Lahir untuk peserta anak yang belum terdaftar di Kartu Keluarga.

 

Rekening

Informasi Rekening untuk Pembayaran Klaim

Nama Bank *
Cabang Bank *
No. Rekening *
Nama Pemilik Akun *

Rekening {binding ItemNumber}

{ binding firstError.message }
{ binding firstError.message }
{ binding firstError.message }
{ binding firstError.message }
{ binding firstError.message }

   

Tertanggung

Tertanggung # {binding ItemNumber}

{ binding firstError.message }

(dengan Pemohon)

{ binding firstError.message }
{ binding firstError.message }
{ binding firstError.message }
{ binding firstError.message }
{ binding firstError.message }

(KTP / NIK)

{ binding firstError.message }

(Pekerjaan dan Bidang Usaha)

{ binding firstError.message }

(cm)

{ binding firstError.message }

(kg)

{ binding firstError.message }

   

MPROTECT

{ binding firstError.message }
{ binding firstError.message }
{ binding firstError.message }
{ binding firstError.message }
TampilkanTutup TutupTampilkan
{ binding firstError.message }
{ binding firstError.message }

   

Medis

Salah satu Calon Tertanggung mengalami kondisi berikut: {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{ binding firstError.message }

   

Salah satu Calon Tertanggung pernah diketahui memiliki gejala atau terdiagnosa, diperiksa, atau diobati atas kondisi berikut: {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{ binding firstError.message }

   

{ binding firstError.message }

Mohon informasikan Nama Calon Tertanggung dan berikan rincian lengkap termasuk sejarah medis, diagnosa, sifat/tanggal perawatan dan pengobatan yang diterima, tanggal konsultasi terakhir dan laporan medis yang berkaitan atas Calon Tertanggung yang dimaksud.

{{ Cognito.resources['fileupload-dropzone-message'] }}
{binding Name, mode=oneTime}
{binding Description}
{ binding firstError.message }

   

{ binding firstError.message }

PERNYATAAN UMUM, KUASA DAN PERSETUJUAN

Saya sebagai Pemohon/Pemegang Polis mewakili seluruh Calon Tertanggung menyatakan bahwa:

  1. Saya/Kami mendaftarkan diri untuk mendapatkan perlindungan Asuransi yang diterbitkan oleh PT. MALACCA TRUST WUWUNGAN INSURANCE dan atau PT. INTERNATIONAL SERVICES PACIFIC CROSS tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
  2. Saya/Kami memahami dan menyetujui bahwa Polis Asuransi yang diterbitkan adalah berdasarkan seluruh keterangan yang didapat dari Pemegang Polis. Karena itu Saya sebagai Pemegang Polis bertanggung jawab atas segala informasi yang Saya berikan. Penanggung setiap saat berhak melakukan seleksi risiko ulang, menolak klaim, menambahkan ketentuan khusus pada polis, termasuk membatalkan pertanggungan sejak awal pertanggungan apabila didapati adanya pernyataan yang tidak benar.
  3. Seluruh salinan dokumen yang diberikan sehubungan dengan permohonan asuransi ini adalah sesuai asli dan masih berlaku.
  4. Saya/Kami memberikan kuasa kepada Penanggung atau pihak yang dikuasakan olehnya, untuk:
    • Memverifikasi informasi yang telah diberikan kepada pihak manapun dan memperoleh segala catatan dan keterangan mengenai diri dan keadaan/kesehatan Saya dari Dokter, Klinik, Rumah Sakit, Puskesmas, Perusahaan Asuransi, Badan Hukum, Instansi Pemerintah, Perorangan atau Organisasi Lainnya dan bertanggung jawab atas segala isinya dan apabila terdapat keterangan yang tidak benar, maka Saya akan tunduk pada ketentuan Polis.
    • Memberikan informasi yang dikumpulkan oleh Penanggung kepada pihak yang berkepentingan (termasuk namun tidak terbatas pada reasuransi, penyidik klaim, bank dan asosiasi industri) yang memiliki kerjasama dengan Penanggung untuk tujuan memproses aplikasi ini dan/atau memproses pembayaran klaim dan/atau untuk keperluan administrasi Polis lainnya.
  5. LEMBAR PENJELASAN Informasi Penting Bagi Calon Tertanggung sudah Saya/Kami baca dan pahami.
  6. Saya/Kami telah membaca dan setuju dengan Syarat dan Ketentuan Polis Asuransi.

 

 

{ binding firstError.message }

Pemohon

{ binding firstError.message }
{ binding firstError.message }

(Optional)

{ binding firstError.message }

(Proposal akan dikirimkan ke email ini)

{ binding firstError.message }

   

Dengan memilih "KIRIM PERMINTAAN" di bawah ini, maka permintaan pembelian asuransi akan segera diproses.

The email has been sent.

Your progress has been saved.

{ binding firstError.message }
Quotation {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }

Pemohon (Pembelian)

Nama Pemohon {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
No. Identitas {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
No. Handphone {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
Email {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
Alamat {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
Pembayaran Premi {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
{ binding firstError.message }

   

Lampiran {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{{ Cognito.resources['fileupload-dropzone-message'] }}
{binding Name, mode=oneTime}
{binding Description}
{ binding firstError.message }

Rekening

Nama Bank
Cabang Bank
No. Rekening
Nama Pemilik Akun

Rekening {binding ItemNumber}

Nama Bank {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
Cabang Bank {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
No. Rekening {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
Nama Pemilik Akun {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
{ binding firstError.message }

   

Tertanggung

Tertanggung # {binding ItemNumber}

Hubungan {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
Nama {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
Jenis Kelamin {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
Perokok {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
Tanggal Lahir {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
No. Identitas {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
Pekerjaan {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
Tinggi Badan {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
Berat Badan {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
{ binding firstError.message }

   

MPROTECT

Plan M-PROTECT {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
Limit Tahunan {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
Opsi Co-Share {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
Tipe Polis {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
Rincian Manfaat {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
{ binding firstError.message }

   

Medis

Salah satu Calon Tertanggung mengalami kondisi berikut: {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{ binding firstError.message }

   

Salah satu Calon Tertanggung pernah diketahui memiliki gejala atau terdiagnosa, diperiksa, atau diobati atas kondisi berikut: {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{ binding firstError.message }

   

Penjelasan Kondisi Terkait {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{ binding firstError.message }
Dokumen Penunjang {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{{ Cognito.resources['fileupload-dropzone-message'] }}
{binding Name, mode=oneTime}
{binding Description}
{ binding firstError.message }

   

{ binding firstError.message }

PERNYATAAN UMUM, KUASA DAN PERSETUJUAN

Saya sebagai Pemohon/Pemegang Polis mewakili seluruh Calon Tertanggung menyatakan bahwa:

  1. Saya/Kami mendaftarkan diri untuk mendapatkan perlindungan Asuransi yang diterbitkan oleh PT. MALACCA TRUST WUWUNGAN INSURANCE dan atau PT. INTERNATIONAL SERVICES PACIFIC CROSS tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
  2. Saya/Kami memahami dan menyetujui bahwa Polis Asuransi yang diterbitkan adalah berdasarkan seluruh keterangan yang didapat dari Pemegang Polis. Karena itu Saya sebagai Pemegang Polis bertanggung jawab atas segala informasi yang Saya berikan. Penanggung setiap saat berhak melakukan seleksi risiko ulang, menolak klaim, menambahkan ketentuan khusus pada polis, termasuk membatalkan pertanggungan sejak awal pertanggungan apabila didapati adanya pernyataan yang tidak benar.
  3. Seluruh salinan dokumen yang diberikan sehubungan dengan permohonan asuransi ini adalah sesuai asli dan masih berlaku.
  4. Saya/Kami memberikan kuasa kepada Penanggung atau pihak yang dikuasakan olehnya, untuk:
    • Memverifikasi informasi yang telah diberikan kepada pihak manapun dan memperoleh segala catatan dan keterangan mengenai diri dan keadaan/kesehatan Saya dari Dokter, Klinik, Rumah Sakit, Puskesmas, Perusahaan Asuransi, Badan Hukum, Instansi Pemerintah, Perorangan atau Organisasi Lainnya dan bertanggung jawab atas segala isinya dan apabila terdapat keterangan yang tidak benar, maka Saya akan tunduk pada ketentuan Polis.
    • Memberikan informasi yang dikumpulkan oleh Penanggung kepada pihak yang berkepentingan (termasuk namun tidak terbatas pada reasuransi, penyidik klaim, bank dan asosiasi industri) yang memiliki kerjasama dengan Penanggung untuk tujuan memproses aplikasi ini dan/atau memproses pembayaran klaim dan/atau untuk keperluan administrasi Polis lainnya.
  5. LEMBAR PENJELASAN Informasi Penting Bagi Calon Tertanggung sudah Saya/Kami baca dan pahami.
  6. Saya/Kami telah membaca dan setuju dengan Syarat dan Ketentuan Polis Asuransi.

 

 

Tanda Tangan {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{ binding firstError.message }

Pemohon

Nama Pemohon {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
No. Handphone {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
Email {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
{ binding firstError.message }

   

Dengan memilih "KIRIM PERMINTAAN" di bawah ini, maka permintaan pembelian asuransi akan segera diproses.