SIMAS JIWA

Term Life Plus | Critical Illness
{ binding firstError.message }

Pemohon (Pembelian)

{ binding firstError.message }
{ binding firstError.message }

(KTP / NIK)

{{ Cognito.resources['fileupload-dropzone-message'] }}
{binding Name, mode=oneTime}
{binding Description}

{ binding firstError.message }
{ binding firstError.message }
{ binding firstError.message }
Alamat {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{ binding firstError.message }
{ binding firstError.message }

Payment

{ binding firstError.message }

Pilihan Metode Pembayaran Premi

{ binding firstError.message }

Pilihan Virtual Account

{ binding firstError.message }

Ahli Waris


DATA AHLI WARIS

{ binding firstError.message }
{ binding firstError.message }
{ binding firstError.message }
{ binding firstError.message }
{ binding firstError.message }
{ binding firstError.message }

   

Peserta

{ binding firstError.message }
{ binding firstError.message }
{ binding firstError.message }

(cm)

{ binding firstError.message }

(kg)

{ binding firstError.message }
{ binding firstError.message }

   

{ binding firstError.message }
{ binding firstError.message }
{ binding firstError.message }
{ binding firstError.message }

TermLife

{ binding firstError.message }

CI

{ binding firstError.message }

   

Medis

Apakah Calon Tertanggung sedang dirawat di Rumah Sakit? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{ binding firstError.message }
Apakah Calon Tertanggung dalam keadaan sehat? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{ binding firstError.message }
Pernahkah Calon Tertanggung didiagnosis, mengalami tanda atau gejala, melakukan rawat jalan atau rawat inap, melakukan prosedur bedah, atau melakukan konsultasi dan pemeriksaan dengan dokter umum atau spesialis mendeteksi salah satu penyakit berikut: Penyakit Jantung, Diabetes Melitus, Hipertensi, Tumor, Kista, Kanker, Aneurisma, Penyakit Hati, Penyakit Paru-Paru, Penyakit Ginjal, Gagal Fungsi Organ Tubuh, Gangguan Darah, Gangguan Autoimun, Penyakit Sistem Saraf, Stroke, Mini-Stroke (Transient Ischemic Attack), Epilepsi, atau Infeksi menular seksual (HIV/AIDS)? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{ binding firstError.message }
Apakah Calon Tertanggung memiliki pekerjaan, hobi, atau terlibat dalam kegiatan dengan risiko kecelakaan atau penyakit yang tinggi? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{ binding firstError.message }
Apakah pernah aplikasi asuransi Calon Tertanggung ditolak, ditunda, dimodifikasi manfaatnya, atau diberikan premi tambahan untuk alasan kesehatan? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{ binding firstError.message }

   

{ binding firstError.message }

SYARAT DAN KETENTUAN SERTA PERNYATAAN DALAM PEMBELIAN PRODUK ASURANSI (”PERNYATAAN”)

Dengan ini Saya sebagai Calon Pemegang Polis dan/atau Calon Tertanggung terhadap pertanggungan yang dimohon ini, menyatakan setuju bahwa:

  1. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya dalam keadaan sehat baik jasmani maupun rohani, tidak dalam keadaan sakit berat/penyakit serius, tidak sedang dalam perawatan dokter/rumah sakit, tidak menderita cacat tubuh, serta tidak menggunakan narkotika/Zat Adiktif dan obat-obatan terlarang lainnya. Apabila pernyataan yang saya berikan ini tidak benar, maka PT Asuransi Simas Jiwa berhak membatalkan asuransi dan tidak membayar klaim.
  2. Saya tidak pernah atau tidak sedang menderita salah satu atau beberapa penyakit: cacat, tumor/kanker, TBC, asma, kencing manis, hati, ginjal, jantung, stroke, tekanan darah tinggi, gangguan jiwa, dianjurkan untuk pencangkokan organ tubuh cuci dan darah karena gagal ginjal, serta menerima tindakan lain oleh tenaga medis.
  3. Mengerti bahwa PT Asuransi Simas Jiwa dalam menerima pertanggungan yang diminta ini berdasarkan pernyataan dan keterangan yang Saya berikan, termasuk data pendukung (jika ada). Oleh karena itu Saya mengerti dan menyetujui bahwa apabila dikemudian hari diketahui bahwa pernyataan/keterangan/data yang Saya berikan ini keliru atau tidak benar atau yang Saya ketahui tetapi tidak Saya beritahukan kepada PT Asuransi Simas Jiwa bersama surat pengajuan ini, maka mengakibatkan pertanggungan yang diadakan berdasarkan pengajuan ini menjadi batal (Pasal 251 KUHD) dan PT Asuransi Simas Jiwa tidak berkewajiban membayarkan klaim yang diajukan atasnya.
  4. Mengerti bahwa PT Asuransi Simas Jiwa berhak menggunakan informasi pribadi (antara lain nama, alamat, nomor telepon, dan lainnya) yang Saya berikan dalam Pengajuan ini untuk memberikan pelayanan atas SPAJ dan/atau Polis setelah diterbitkan dan memberi informasi produk terbaru dan informasi terkait lainnya dari waktu ke waktu.
  5. Menerima dan memahami ilustrasi yang menjelaskan Produk dan Manfaat Asuransi serta Saya sendiri yang memberikan data pada pengajuan ini.
  6. PT Asuransi Simas Jiwa telah menjalankan Peraturan yang berlaku tentang Prinsip Mengenal Nasabah bagi Lembaga Keuangan Non Bank dan dengan ini Saya menjamin bahwa sumber dana untuk pembayaran premi yang disetorkan kepada PT Asuransi Simas Jiwa bukan berasal dari hasil tindak pidana.
  7. Memberi kuasa yang tidak dapat di tarik kembali dan tidak akan berakhir karena terjadinya risiko meninggal dunia pada diri Saya atau oleh hal-hal yang ditetapkan dalam pasal 1813 Kitab Undang-undang Hukum Perdata R.I. Kepada setiap dokter, Rumah Sakit, Klinik, Kantor Asuransi dan Organisasi lain ataupun perorangan yang mempunyai catatan data atau yang mengetahui keadaan medis/kesehatan diri Saya, untuk memberitahukan secara tertulis keterangan medis/kesehatan atau keadaan Saya tersebut kepada PT Asuransi Simas Jiwa atau Mereka yang diberi kuasa olehnya.
  8. Pemberian kuasa ini tidak dapat ditarik kembali dan mengikat para pengganti/Ahli Waris dan Yang Ditunjuk dan tetap berlaku setelah Saya meninggal atau dalam keadaan cacat.
  9. Setuju untuk segera memberitahukan secara tertulis apabila ada perubahan pada nomor kartu kredit/tanggal validasi/nomor rekening tabungan yang digunakan untuk pendebetan Premi dan membebaskan PT Asuransi Simas Jiwa dari tuntutan apabila Saya tidak memberitahukan perubahan tersebut, yang mengakibatkan Polis Saya menjadi tidak berlaku.
  10. Menyetujui bahwa bukti transaksi ini bukan merupakan bukti pertanggungan berlaku. Pertanggungan berlaku sesuai dengan tanggal mulai berlaku yang dinyatakan dalam Polis yang telah diterbitkan dan disetujui Penanggung serta premi telah dibayar lunas.
  11. Semua isi yang diberikan dalam data pengajuan dan pernyataan kesehatan atau dokumen-dokumen lainnya (jika ada) yang telah dilengkapi sehubungan dengan pengajuan ini, dan semua adalah lengkap dan benar, dan menjadi dasar dari perjanjian Saya dengan PT Asuransi Simas Jiwa.
  12. Menyetujui penerbitan Polis Asuransi Saya dalam bentuk digital/elektronik.
  13. Menyetujui dan mengerti semua pernyataan dan kuasa tersebut diatas.

 

{ binding firstError.message }

Pemohon

{ binding firstError.message }
{ binding firstError.message }

(Optional)

{ binding firstError.message }

(Proposal akan dikirimkan ke email ini)

{ binding firstError.message }

   

Dengan memilih "KIRIM PERMINTAAN" di bawah ini, maka permintaan pembelian asuransi akan segera diproses.

The email has been sent.

Your progress has been saved.

{ binding firstError.message }

SIMAS JIWA

Term Life Plus | Critical Illness
Quotation {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }

Pemohon (Pembelian)

Nama Pemohon {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
No. Identitas {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
Copy Identitas {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{{ Cognito.resources['fileupload-dropzone-message'] }}
{binding Name, mode=oneTime}
{binding Description}

{ binding firstError.message }
No. Handphone {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
Email {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
Alamat {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
{ binding firstError.message }

Payment

Metode Pembayaran {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
Virtual Account {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
{ binding firstError.message }

Ahli Waris


DATA AHLI WARIS

Nama Ahli Waris {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
No. Identitas {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
Hubungan {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
Tanggal Lahir {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
Jenis Kelamin {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
{ binding firstError.message }

   

Peserta

Nama Tertanggung {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
Jenis Kelamin {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
Tinggi Badan {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
Berat Badan {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
Tanggal Lahir {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
{ binding firstError.message }

   

Opsi Produk {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
Luas Jaminan {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
Uang Pertanggungan {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
Plan {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }

TermLife

{ binding firstError.message }

CI

{ binding firstError.message }

   

Medis

Apakah Calon Tertanggung sedang dirawat di Rumah Sakit? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
Apakah Calon Tertanggung dalam keadaan sehat? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
Pernahkah Calon Tertanggung didiagnosis, mengalami tanda atau gejala, melakukan rawat jalan atau rawat inap, melakukan prosedur bedah, atau melakukan konsultasi dan pemeriksaan dengan dokter umum atau spesialis mendeteksi salah satu penyakit berikut: Penyakit Jantung, Diabetes Melitus, Hipertensi, Tumor, Kista, Kanker, Aneurisma, Penyakit Hati, Penyakit Paru-Paru, Penyakit Ginjal, Gagal Fungsi Organ Tubuh, Gangguan Darah, Gangguan Autoimun, Penyakit Sistem Saraf, Stroke, Mini-Stroke (Transient Ischemic Attack), Epilepsi, atau Infeksi menular seksual (HIV/AIDS)? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
Apakah Calon Tertanggung memiliki pekerjaan, hobi, atau terlibat dalam kegiatan dengan risiko kecelakaan atau penyakit yang tinggi? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
Apakah pernah aplikasi asuransi Calon Tertanggung ditolak, ditunda, dimodifikasi manfaatnya, atau diberikan premi tambahan untuk alasan kesehatan? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }

   

{ binding firstError.message }

SYARAT DAN KETENTUAN SERTA PERNYATAAN DALAM PEMBELIAN PRODUK ASURANSI (”PERNYATAAN”)

Dengan ini Saya sebagai Calon Pemegang Polis dan/atau Calon Tertanggung terhadap pertanggungan yang dimohon ini, menyatakan setuju bahwa:

  1. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya dalam keadaan sehat baik jasmani maupun rohani, tidak dalam keadaan sakit berat/penyakit serius, tidak sedang dalam perawatan dokter/rumah sakit, tidak menderita cacat tubuh, serta tidak menggunakan narkotika/Zat Adiktif dan obat-obatan terlarang lainnya. Apabila pernyataan yang saya berikan ini tidak benar, maka PT Asuransi Simas Jiwa berhak membatalkan asuransi dan tidak membayar klaim.
  2. Saya tidak pernah atau tidak sedang menderita salah satu atau beberapa penyakit: cacat, tumor/kanker, TBC, asma, kencing manis, hati, ginjal, jantung, stroke, tekanan darah tinggi, gangguan jiwa, dianjurkan untuk pencangkokan organ tubuh cuci dan darah karena gagal ginjal, serta menerima tindakan lain oleh tenaga medis.
  3. Mengerti bahwa PT Asuransi Simas Jiwa dalam menerima pertanggungan yang diminta ini berdasarkan pernyataan dan keterangan yang Saya berikan, termasuk data pendukung (jika ada). Oleh karena itu Saya mengerti dan menyetujui bahwa apabila dikemudian hari diketahui bahwa pernyataan/keterangan/data yang Saya berikan ini keliru atau tidak benar atau yang Saya ketahui tetapi tidak Saya beritahukan kepada PT Asuransi Simas Jiwa bersama surat pengajuan ini, maka mengakibatkan pertanggungan yang diadakan berdasarkan pengajuan ini menjadi batal (Pasal 251 KUHD) dan PT Asuransi Simas Jiwa tidak berkewajiban membayarkan klaim yang diajukan atasnya.
  4. Mengerti bahwa PT Asuransi Simas Jiwa berhak menggunakan informasi pribadi (antara lain nama, alamat, nomor telepon, dan lainnya) yang Saya berikan dalam Pengajuan ini untuk memberikan pelayanan atas SPAJ dan/atau Polis setelah diterbitkan dan memberi informasi produk terbaru dan informasi terkait lainnya dari waktu ke waktu.
  5. Menerima dan memahami ilustrasi yang menjelaskan Produk dan Manfaat Asuransi serta Saya sendiri yang memberikan data pada pengajuan ini.
  6. PT Asuransi Simas Jiwa telah menjalankan Peraturan yang berlaku tentang Prinsip Mengenal Nasabah bagi Lembaga Keuangan Non Bank dan dengan ini Saya menjamin bahwa sumber dana untuk pembayaran premi yang disetorkan kepada PT Asuransi Simas Jiwa bukan berasal dari hasil tindak pidana.
  7. Memberi kuasa yang tidak dapat di tarik kembali dan tidak akan berakhir karena terjadinya risiko meninggal dunia pada diri Saya atau oleh hal-hal yang ditetapkan dalam pasal 1813 Kitab Undang-undang Hukum Perdata R.I. Kepada setiap dokter, Rumah Sakit, Klinik, Kantor Asuransi dan Organisasi lain ataupun perorangan yang mempunyai catatan data atau yang mengetahui keadaan medis/kesehatan diri Saya, untuk memberitahukan secara tertulis keterangan medis/kesehatan atau keadaan Saya tersebut kepada PT Asuransi Simas Jiwa atau Mereka yang diberi kuasa olehnya.
  8. Pemberian kuasa ini tidak dapat ditarik kembali dan mengikat para pengganti/Ahli Waris dan Yang Ditunjuk dan tetap berlaku setelah Saya meninggal atau dalam keadaan cacat.
  9. Setuju untuk segera memberitahukan secara tertulis apabila ada perubahan pada nomor kartu kredit/tanggal validasi/nomor rekening tabungan yang digunakan untuk pendebetan Premi dan membebaskan PT Asuransi Simas Jiwa dari tuntutan apabila Saya tidak memberitahukan perubahan tersebut, yang mengakibatkan Polis Saya menjadi tidak berlaku.
  10. Menyetujui bahwa bukti transaksi ini bukan merupakan bukti pertanggungan berlaku. Pertanggungan berlaku sesuai dengan tanggal mulai berlaku yang dinyatakan dalam Polis yang telah diterbitkan dan disetujui Penanggung serta premi telah dibayar lunas.
  11. Semua isi yang diberikan dalam data pengajuan dan pernyataan kesehatan atau dokumen-dokumen lainnya (jika ada) yang telah dilengkapi sehubungan dengan pengajuan ini, dan semua adalah lengkap dan benar, dan menjadi dasar dari perjanjian Saya dengan PT Asuransi Simas Jiwa.
  12. Menyetujui penerbitan Polis Asuransi Saya dalam bentuk digital/elektronik.
  13. Menyetujui dan mengerti semua pernyataan dan kuasa tersebut diatas.

 

Tanda Tangan {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{ binding firstError.message }

Pemohon

Nama Tertanggung {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
No. Handphone {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
Email {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
{ binding firstError.message }

   

Dengan memilih "KIRIM PERMINTAAN" di bawah ini, maka permintaan pembelian asuransi akan segera diproses.