Quotation {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
Pemohon (Pembelian)
Nama Pemohon {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
No. Identitas {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
No. Handphone {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
Email {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
Alamat {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
Payment
Metode Pembayaran {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
Virtual Account {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
Ahli Waris
DATA AHLI WARIS
Nama Ahli Waris {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
No. Identitas {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
Hubungan {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
Tanggal Lahir {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
Jenis Kelamin {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
Peserta
Nama Tertanggung {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
Jenis Kelamin {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
Tinggi Badan {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
Berat Badan {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
Tanggal Lahir {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
Opsi Produk {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
Luas Jaminan {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
Uang Pertanggungan {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
Plan {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
TermLife
CI
Medis
SYARAT DAN KETENTUAN SERTA PERNYATAAN DALAM PEMBELIAN PRODUK ASURANSI (”PERNYATAAN”)
Dengan ini Saya sebagai Calon Pemegang Polis dan/atau Calon Tertanggung terhadap pertanggungan yang dimohon ini, menyatakan setuju bahwa:
- Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya dalam keadaan sehat baik jasmani maupun rohani, tidak dalam keadaan sakit berat/penyakit serius, tidak sedang dalam perawatan dokter/rumah sakit, tidak menderita cacat tubuh, serta tidak menggunakan narkotika/Zat Adiktif dan obat-obatan terlarang lainnya. Apabila pernyataan yang saya berikan ini tidak benar, maka PT Asuransi Simas Jiwa berhak membatalkan asuransi dan tidak membayar klaim.
- Saya tidak pernah atau tidak sedang menderita salah satu atau beberapa penyakit: cacat, tumor/kanker, TBC, asma, kencing manis, hati, ginjal, jantung, stroke, tekanan darah tinggi, gangguan jiwa, dianjurkan untuk pencangkokan organ tubuh cuci dan darah karena gagal ginjal, serta menerima tindakan lain oleh tenaga medis.
- Mengerti bahwa PT Asuransi Simas Jiwa dalam menerima pertanggungan yang diminta ini berdasarkan pernyataan dan keterangan yang Saya berikan, termasuk data pendukung (jika ada). Oleh karena itu Saya mengerti dan menyetujui bahwa apabila dikemudian hari diketahui bahwa pernyataan/keterangan/data yang Saya berikan ini keliru atau tidak benar atau yang Saya ketahui tetapi tidak Saya beritahukan kepada PT Asuransi Simas Jiwa bersama surat pengajuan ini, maka mengakibatkan pertanggungan yang diadakan berdasarkan pengajuan ini menjadi batal (Pasal 251 KUHD) dan PT Asuransi Simas Jiwa tidak berkewajiban membayarkan klaim yang diajukan atasnya.
- Mengerti bahwa PT Asuransi Simas Jiwa berhak menggunakan informasi pribadi (antara lain nama, alamat, nomor telepon, dan lainnya) yang Saya berikan dalam Pengajuan ini untuk memberikan pelayanan atas SPAJ dan/atau Polis setelah diterbitkan dan memberi informasi produk terbaru dan informasi terkait lainnya dari waktu ke waktu.
- Menerima dan memahami ilustrasi yang menjelaskan Produk dan Manfaat Asuransi serta Saya sendiri yang memberikan data pada pengajuan ini.
- PT Asuransi Simas Jiwa telah menjalankan Peraturan yang berlaku tentang Prinsip Mengenal Nasabah bagi Lembaga Keuangan Non Bank dan dengan ini Saya menjamin bahwa sumber dana untuk pembayaran premi yang disetorkan kepada PT Asuransi Simas Jiwa bukan berasal dari hasil tindak pidana.
- Memberi kuasa yang tidak dapat di tarik kembali dan tidak akan berakhir karena terjadinya risiko meninggal dunia pada diri Saya atau oleh hal-hal yang ditetapkan dalam pasal 1813 Kitab Undang-undang Hukum Perdata R.I. Kepada setiap dokter, Rumah Sakit, Klinik, Kantor Asuransi dan Organisasi lain ataupun perorangan yang mempunyai catatan data atau yang mengetahui keadaan medis/kesehatan diri Saya, untuk memberitahukan secara tertulis keterangan medis/kesehatan atau keadaan Saya tersebut kepada PT Asuransi Simas Jiwa atau Mereka yang diberi kuasa olehnya.
- Pemberian kuasa ini tidak dapat ditarik kembali dan mengikat para pengganti/Ahli Waris dan Yang Ditunjuk dan tetap berlaku setelah Saya meninggal atau dalam keadaan cacat.
- Setuju untuk segera memberitahukan secara tertulis apabila ada perubahan pada nomor kartu kredit/tanggal validasi/nomor rekening tabungan yang digunakan untuk pendebetan Premi dan membebaskan PT Asuransi Simas Jiwa dari tuntutan apabila Saya tidak memberitahukan perubahan tersebut, yang mengakibatkan Polis Saya menjadi tidak berlaku.
- Menyetujui bahwa bukti transaksi ini bukan merupakan bukti pertanggungan berlaku. Pertanggungan berlaku sesuai dengan tanggal mulai berlaku yang dinyatakan dalam Polis yang telah diterbitkan dan disetujui Penanggung serta premi telah dibayar lunas.
- Semua isi yang diberikan dalam data pengajuan dan pernyataan kesehatan atau dokumen-dokumen lainnya (jika ada) yang telah dilengkapi sehubungan dengan pengajuan ini, dan semua adalah lengkap dan benar, dan menjadi dasar dari perjanjian Saya dengan PT Asuransi Simas Jiwa.
- Menyetujui penerbitan Polis Asuransi Saya dalam bentuk digital/elektronik.
- Menyetujui dan mengerti semua pernyataan dan kuasa tersebut diatas.
Tanda Tangan {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
Pemohon
Nama Tertanggung {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
No. Handphone {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
Email {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
Dengan memilih "KIRIM PERMINTAAN" di bawah ini, maka permintaan pembelian asuransi akan segera diproses.