Form Aplikasi ini khusus untuk 1 Tertanggung/Peserta. Apabila terdapat Tertanggung/Peserta lebih dari 1 dari Pemohon yang sama, mohon untuk mengisi kembali form aplikasi ini. Setiap Tertanggung dengan Pemohon yang sama, akan digabungkan ke dalam 1 polis.
Pada setiap saat sebelum permohonan ini apakah anda pernah mengalami gejala atau terdiagnosa, diperiksa atau diobati untuk hal-hal di bawah ini:
Kolom ini adalah kolom atas jawaban "Ya" (jika ada) yang Anda berikan pada setiap pertanyaan riwayat medis. Mohon informasikan semua penjelasan terkait, rincian lengkap termasuk sejarah medis, diagnosa, sifat/tanggal perawatan dan pengobatan yang diterima, tanggal konsultasi terakhir dan laporan medis yang berkaitan, dan lain-lain.
Saya dalam hal ini sebagai Pemegang Polis dan/atau Peserta (Tertanggung) menyatakan setuju bahwa:
Dengan memilih "KIRIM PERMINTAAN" di bawah ini, maka permintaan pembelian asuransi akan segera diproses.