Pacific Cross M-SAFE

Baca Informasi Produk

Pemohon (Pembelian)

DATA DIRI PEMOHON

Nama {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

{binding displayValue}

No. Handphone {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

{binding displayValue}

Email {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

{binding displayValue}

Alamat {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

{binding displayValue}

Lampiran {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

{binding Name, mode=oneTime}

{binding Description}

Rekening

Nama Bank

Cabang Bank

No. Rekening

Nama Pemilik Akun

Rekening {binding ItemNumber}

Nama Bank {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

{binding displayValue}

Cabang Bank {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

{binding displayValue}

No. Rekening {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

{binding displayValue}

Nama Pemilik Akun {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

{binding displayValue}

Insured

Form Aplikasi ini khusus untuk 1 Tertanggung/Peserta. Apabila terdapat Tertanggung/Peserta lebih dari 1 dari Pemohon yang sama, mohon untuk mengisi kembali form aplikasi ini. Setiap Tertanggung dengan Pemohon yang sama, akan digabungkan ke dalam 1 polis.

DATA DIRI TERTANGGUNG

No. Identitas {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

{binding displayValue}

Nama Depan dan Tengah {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

{binding displayValue}

Nama Keluarga {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

{binding displayValue}

Pekerjaan {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

{binding displayValue}

Kewarganegaraan {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

{binding displayValue}

Negara Tempat Tinggal {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

{binding displayValue}

Tanggal Lahir {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

{binding displayValue}

Tinggi Badan {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

{binding displayValue}

Berat Badan {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

{binding displayValue}

Tertanggung

Tertanggung # {binding ItemNumber}

Nama {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

{binding displayValue}

Tanggal Lahir {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

{binding displayValue}

MSAFE

Rincian Manfaat {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

{binding displayValue}

Q1

PERTANYAAN UMUM (1)

Apakah anda telah diasuransikan dalam 3 tahun terakhir? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

{binding displayValue}

Apakah polis Anda masih berlaku dan kapan tanggal berakhirnya? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

{binding displayValue}

Apakah Anda telah mengajukan klaim dalam 3 tahun terakhir? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

{binding displayValue}

Apakah perusahaan Asuransi sebelumnya melakukan perubahan kondisi polis saat perpanjangan? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

{binding displayValue}

{binding A1A2_Label, source = {{ $context.parentContext.dataItem }} } {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

{binding Name, mode=oneTime}

{binding Description}

Q2

PERTANYAAN UMUM (2)

Apakah Anda pernah menderita atau membutuhkan konsultasi, pengobatan jangka panjang, perawatan terapi, perawatan di Rumah Sakit, rumah perawatan, pembedahan atau perawatan untuk suatu penyakit selain penyakit ringan (seperti infeksi saluran pernafasan atas, flu, gastroenteritis dan lain-lain)? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

{binding displayValue}

Nama Dokter yang merawat {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

{binding displayValue}

Nama Rumah Sakit {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

{binding displayValue}

Jenis dan lama kondisi sakit {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

{binding displayValue}

Tanggal konsultasi {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

{binding displayValue}

Jenis perawatan dan kemungkinan harus dirawat lebih lanjut {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

{binding displayValue}

Q3

Apakah Anda pernah dianjurkan untuk mendapatkan pemeriksaan Rontgen, ECG, MRI, CT Scan atau pemeriksaan/ penyelidikan/ fasilitas laboratorium medis lainnya? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

{binding displayValue}

Nama Dokter yang merawat {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

{binding displayValue}

Nama Rumah Sakit {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

{binding displayValue}

Jenis dan lama kondisi sakit {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

{binding displayValue}

Tanggal konsultasi {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

{binding displayValue}

Jenis perawatan dan kemungkinan harus dirawat lebih lanjut {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

{binding displayValue}

MQ1

PERTANYAAN RIWAYAT MEDIS (1)

Pada setiap saat sebelum permohonan ini apakah anda pernah mengalami gejala atau terdiagnosa, diperiksa atau diobati untuk hal-hal di bawah ini:

Gangguan bicara, lumpuh, hilang pendengaran, cacat fisik, lemah fisik, penyakit bawaan dari lahir atau kondisi kronis? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

{binding displayValue}

Asma, kondisi/gangguan pernafasan atau alergi atau gangguan mata, telinga, hidung, tenggorokan? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

{binding displayValue}

Gangguan mental/kejiwaan, pingsan, kehilangan kesadaran, perubahan keadaan emosional, kecanduan obat/alkohol, ayan/kejang? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

{binding displayValue}

Hipertensi, masalah tekanan darah (tinggi/rendah), sakit dada, masalah kolesterol, vertigo, gangguan jantung/peredaran darah? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

{binding displayValue}

Batu ginjal, penyakit kelamin, atau gangguan kandung kemih, prostat, ginjal atau saluran kemih? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

{binding displayValue}

Hepatitis, ulkus, wasir, radang usus besar atau gangguan perut, empedu, hati atau usus? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

{binding displayValue}

Sciatica, sakit bagian belakang, sakit sendi atau rematik, penyakit artritis, penyakit atau gangguan otot, sendi atau tulang? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

{binding displayValue}

Kelainan darah atau gangguan pembuluh darah? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

{binding displayValue}

HIV, AIDS, Kompleks berkaitan dengan AIDS, atau indikasi mengenai gangguan sistem kekebalan atau darah? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

{binding displayValue}

Kanker, tumor/benjolan atau kista? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

{binding displayValue}

Gangguan kulit? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

{binding displayValue}

Diabetes melitus, gangguan kelenjar atau hormon? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

{binding displayValue}

Demam rematik, encok, malaria atau hernia yang bersifat apapun juga? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

{binding displayValue}

Gangguan kandungan atau penyakit atau komplikasi yang berkaitan dengan kehamilan? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

{binding displayValue}

Penyakit atau gangguan lainnya? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

{binding displayValue}

MQ2

PERTANYAAN RIWAYAT MEDIS (2)

Apakah anda pernah dirawat dengan prednisolon atau obat steroid, atau sedang dalam pengobatan (alergi)? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

{binding displayValue}

Apakah anda pernah terlibat dalam suatu olahraga? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

{binding displayValue}

Apakah anda pernah atau saat ini seorang perokok? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

{binding displayValue}

Apakah anda mengkonsumsi alkohol secara teratur? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

{binding displayValue}

Apakah ada anggota anda yang menderita diabetes, tekanan darah tinggi, kelainan mental, penyakit jantung, TB atau masalah ginjal, kanker, stroke, atau hepatitis kronik? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

{binding displayValue}

Kolom ini adalah kolom atas jawaban "Ya" (jika ada) yang Anda berikan pada setiap pertanyaan riwayat medis. Mohon informasikan semua penjelasan terkait, rincian lengkap termasuk sejarah medis, diagnosa, sifat/tanggal perawatan dan pengobatan yang diterima, tanggal konsultasi terakhir dan laporan medis yang berkaitan, dan lain-lain.

Penjelasan {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

Lampiran Dokumen Medis {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

{binding Name, mode=oneTime}

{binding Description}

PERNYATAAN UMUM, KUASA DAN PERSETUJUAN

Saya dalam hal ini sebagai Pemegang Polis dan/atau Peserta (Tertanggung) menyatakan setuju bahwa:

Saya mendaftarkan diri untuk mendapatkan perlindungan asuransi yang dikeluarkan oleh PT. Malacca Trust Wuwungan Insurance selaku Penanggung.
Sebelum seluruh persyaratan pertanggungan diterima oleh Penanggung sesuai ketentuan Polis Asuransi, Penanggung tidak menjamin adanya pertanggungan.
Apabila diketahui adanya perubahan kondisi Pemegang Polis/Peserta (Tertanggung) sebelum kondisi dapat diasuransikan tercapai, maka setiap saat Penangung berhak melakukan seleksi risiko ulang dan Pengelola mempunyai hak untuk membatalkan pertanggungan berdasarkan hasil seleksi risiko ulang tersebut.
Saya telah membaca, mengerti, dan menjawab pertanyaan-pertanyaan pada Formulir Aplikasi Asuransi Kesehatan ini dengan lengkap dan benar, serta seluruh keterangan telah Saya baca dan periksa kembali kebenarannya sebelum menandatangani Formulir Aplikasi Asuransi Kesehatan. Saya juga memahami bahwa keterangan, pernyataan, dan penjelasan tersebut menjadi dasar pertanggungan dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Polis yang diminta. Dengan demikian, Saya memberi kuasa kepada PT. Malacca Trust Wuwungan Insurance atau pihak yang diberi kuasa olehnya untuk:

Memverifikasi informasi yang telah saya berikan kepada pihak manapun dan memperoleh segala catatan dan keterangan mengenai diri dan keadaan/kesehatan saya dari Dokter, Klinik, Rumah Sakit, Puskesmas, Perusahaan Asuransi, Badan Hukum, Instansi Pemerintah, Perorangan atau Organisasi Lainnya dan bertanggung jawab atas segala isinya dan apabila terdapat keterangan yang tidak benar, maka Saya/kami akan tunduk pada ketentuan Polis.
Memberikan informasi yang dikumpulkan oleh PT. Malacca Trust Wuwungan Insurance kepada pihak yang berkepentingan (termasuk namun tidak terbatas pada reasuransi, penyidik klaim, bank dan asosiasi industri) yang memiliki kerjasama dengan PT. Malacca Trust Wuwungan Insurance untuk tujuan memproses aplikasi ini dan/atau memproses pembayaran klaim dan/atau untuk keperluan administrasi Polis lainnya.

Seluruh salinan dokumen yang diberikan sehubungan dengan penutupan Polis ini adalah sesuai asli dan masih berlaku.
Saya telah membaca, memahami dan setuju dengan Syarat dan Ketentuan produk asuransi kesehatan (M-SAFE).
Seluruh informasi pada formulir aplikasi ini akan dijadikan acuan Penanggung dalam permohonan dan penerimaan pertanggungan. Apabila ada informasi yang tidak sesuai dengan kondisi sebenarnya, Tertanggung berhak melakukan review ataupun membatalkan polis sejak awal pertanggungan.

Tanda Tangan Pemohon {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

Tanda Tangan Tertanggung {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

Pemohon

Nama Pemohon {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

{binding displayValue}

No. Handphone {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

{binding displayValue}

Email {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }

{binding displayValue}

Dengan memilih "KIRIM PERMINTAAN" di bawah ini, maka permintaan pembelian asuransi akan segera diproses.

Pacific Cross M-SAFE

Baca Informasi Produk

Pemohon (Pembelian)

DATA DIRI PEMOHON

Rekening

Rekening {binding ItemNumber}

Insured

DATA DIRI TERTANGGUNG

Tertanggung

Tertanggung # {binding ItemNumber}

MSAFE

Q1

PERTANYAAN UMUM (1)

Q2

PERTANYAAN UMUM (2)

Q3

MQ1

PERTANYAAN RIWAYAT MEDIS (1)

MQ2

PERTANYAAN RIWAYAT MEDIS (2)

PERNYATAAN UMUM, KUASA DAN PERSETUJUAN

Pemohon

Pacific Cross M-SAFE

Your progress has been saved.

Pacific Cross M-SAFE

Baca Informasi Produk

Pemohon (Pembelian)

DATA DIRI PEMOHON

Rekening

Rekening {binding ItemNumber}

Insured

DATA DIRI TERTANGGUNG

Tertanggung

Tertanggung # {binding ItemNumber}

MSAFE

Q1

PERTANYAAN UMUM (1)

Q2

PERTANYAAN UMUM (2)

Q3

MQ1

PERTANYAAN RIWAYAT MEDIS (1)

MQ2

PERTANYAAN RIWAYAT MEDIS (2)

PERNYATAAN UMUM, KUASA DAN PERSETUJUAN

Pemohon