Pacific Cross M-SAFE

Baca Informasi Produk
{ binding firstError.message }

Pemohon (Pembelian)

DATA DIRI PEMOHON

Nama {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{ binding firstError.message }
{ binding firstError.message }
{ binding firstError.message }
Alamat {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{ binding firstError.message }
{ binding firstError.message }
{ binding firstError.message }

   

{{ Cognito.resources['fileupload-dropzone-message'] }}
{binding Name, mode=oneTime}
{binding Description}

{ binding firstError.message }

Mohon untuk melampirkan:

    • Copy Identitas untuk setiap Tertanggung yang berusia > 17 Tahun.
    • Copy Kartu Keluarga jika terdapat Tertanggung Tambahan.
    • Copy Kartu Kredit (halaman depan) jika pembayaran melalui Kartu Kredit.
    • Copy Akta Lahir atau Surat Keterangan Lahir untuk peserta anak yang belum terdaftar di Kartu Keluarga.

 

Rekening

Informasi Rekening untuk Pembayaran Klaim

Nama Bank *
Cabang Bank *
No. Rekening *
Nama Pemilik Akun *

Rekening {binding ItemNumber}

{ binding firstError.message }
{ binding firstError.message }
{ binding firstError.message }
{ binding firstError.message }
{ binding firstError.message }

   

Insured

Form Aplikasi ini khusus untuk 1 Tertanggung/Peserta. Apabila terdapat Tertanggung/Peserta lebih dari 1 dari Pemohon yang sama, mohon untuk mengisi kembali form aplikasi ini. Setiap Tertanggung dengan Pemohon yang sama, akan digabungkan ke dalam 1 polis.

 

DATA DIRI TERTANGGUNG

{ binding firstError.message }
{ binding firstError.message }
{ binding firstError.message }
{ binding firstError.message }
{ binding firstError.message }
{ binding firstError.message }
{ binding firstError.message }
{ binding firstError.message }
{ binding firstError.message }
{ binding firstError.message }
{ binding firstError.message }

(cm)

{ binding firstError.message }

(kg)

{ binding firstError.message }

Tertanggung

Tertanggung # {binding ItemNumber}

{ binding firstError.message }
{ binding firstError.message }
{ binding firstError.message }
{ binding firstError.message }
{ binding firstError.message }
{ binding firstError.message }

   

MSAFE

{ binding firstError.message }
{ binding firstError.message }
TampilkanTutup TutupTampilkan
{ binding firstError.message }
{ binding firstError.message }

   

Q1

PERTANYAAN UMUM (1)

Apakah anda telah diasuransikan dalam 3 tahun terakhir? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{ binding firstError.message }
Apakah polis Anda masih berlaku dan kapan tanggal berakhirnya? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{ binding firstError.message }
Apakah Anda telah mengajukan klaim dalam 3 tahun terakhir? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{ binding firstError.message }
Apakah perusahaan Asuransi sebelumnya melakukan perubahan kondisi polis saat perpanjangan? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{ binding firstError.message }
{{ Cognito.resources['fileupload-dropzone-message'] }}
{binding Name, mode=oneTime}
{binding Description}

{ binding firstError.message }

    

{ binding firstError.message }

Q2

PERTANYAAN UMUM (2)

Apakah Anda pernah menderita atau membutuhkan konsultasi, pengobatan jangka panjang, perawatan terapi, perawatan di Rumah Sakit, rumah perawatan, pembedahan atau perawatan untuk suatu penyakit selain penyakit ringan (seperti infeksi saluran pernafasan atas, flu, gastroenteritis dan lain-lain)? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{ binding firstError.message }
{ binding firstError.message }
{ binding firstError.message }
{ binding firstError.message }
{ binding firstError.message }
{ binding firstError.message }

    

{ binding firstError.message }

Q3

Apakah Anda pernah dianjurkan untuk mendapatkan pemeriksaan Rontgen, ECG, MRI, CT Scan atau pemeriksaan/ penyelidikan/ fasilitas laboratorium  medis lainnya? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{ binding firstError.message }
{ binding firstError.message }
{ binding firstError.message }
{ binding firstError.message }
{ binding firstError.message }
{ binding firstError.message }

    

{ binding firstError.message }

MQ1

PERTANYAAN RIWAYAT MEDIS (1)

Pada setiap saat sebelum permohonan ini apakah anda pernah mengalami gejala atau terdiagnosa, diperiksa atau diobati untuk hal-hal di bawah ini:

Gangguan bicara, lumpuh, hilang pendengaran, cacat fisik, lemah fisik, penyakit bawaan dari lahir atau kondisi kronis? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{ binding firstError.message }
Asma, kondisi/gangguan pernafasan atau alergi atau gangguan mata, telinga, hidung, tenggorokan? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{ binding firstError.message }
Gangguan mental/kejiwaan, pingsan, kehilangan kesadaran, perubahan keadaan emosional, kecanduan obat/alkohol, ayan/kejang? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{ binding firstError.message }
Hipertensi, masalah tekanan darah (tinggi/rendah), sakit dada, masalah kolesterol, vertigo, gangguan jantung/peredaran darah? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{ binding firstError.message }
Batu ginjal, penyakit kelamin, atau gangguan kandung kemih, prostat, ginjal atau saluran kemih? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{ binding firstError.message }
Hepatitis, ulkus, wasir, radang usus besar atau gangguan perut, empedu, hati atau usus? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{ binding firstError.message }
Sciatica, sakit bagian belakang, sakit sendi atau rematik, penyakit artritis, penyakit atau gangguan otot, sendi atau tulang? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{ binding firstError.message }
Kelainan darah atau gangguan pembuluh darah? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{ binding firstError.message }
HIV, AIDS, Kompleks berkaitan dengan AIDS, atau indikasi mengenai gangguan sistem kekebalan atau darah? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{ binding firstError.message }
Kanker, tumor/benjolan atau kista? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{ binding firstError.message }
Gangguan kulit? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{ binding firstError.message }
Diabetes melitus, gangguan kelenjar atau hormon? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{ binding firstError.message }
Demam rematik, encok, malaria atau hernia yang bersifat apapun juga? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{ binding firstError.message }
Gangguan kandungan atau penyakit atau komplikasi yang berkaitan dengan kehamilan? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{ binding firstError.message }
Penyakit atau gangguan lainnya? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{ binding firstError.message }

    

{ binding firstError.message }

MQ2

PERTANYAAN RIWAYAT MEDIS (2) 

Apakah anda pernah dirawat dengan prednisolon atau obat steroid, atau sedang dalam pengobatan (alergi)? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{ binding firstError.message }
Apakah anda pernah terlibat dalam suatu olahraga? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{ binding firstError.message }
Apakah anda pernah atau saat ini seorang perokok? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{ binding firstError.message }
Apakah anda mengkonsumsi alkohol secara teratur? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{ binding firstError.message }
Apakah ada anggota anda yang menderita diabetes, tekanan darah tinggi, kelainan mental, penyakit jantung, TB atau masalah ginjal, kanker, stroke, atau hepatitis kronik? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{ binding firstError.message }

    

{ binding firstError.message }

Kolom ini adalah kolom atas jawaban "Ya" (jika ada) yang Anda berikan pada setiap pertanyaan riwayat medis. Mohon informasikan semua penjelasan terkait, rincian lengkap termasuk sejarah medis, diagnosa, sifat/tanggal perawatan dan pengobatan yang diterima, tanggal konsultasi terakhir dan laporan medis yang berkaitan, dan lain-lain.

{ binding firstError.message }

maks. 500 karakter (jika kurang, informasikan di lembaran khusus)

{{ Cognito.resources['fileupload-dropzone-message'] }}
{binding Name, mode=oneTime}
{binding Description}

{ binding firstError.message }

(Yang terkait dengan riwayat medis Peserta)

    

PERNYATAAN UMUM, KUASA DAN PERSETUJUAN

Saya dalam hal ini sebagai Pemegang Polis dan/atau Peserta (Tertanggung) menyatakan setuju bahwa:

  1. Saya mendaftarkan diri untuk mendapatkan perlindungan asuransi yang dikeluarkan oleh PT. Malacca Trust Wuwungan Insurance selaku Penanggung.
  2. Sebelum seluruh persyaratan pertanggungan diterima oleh Penanggung sesuai ketentuan Polis Asuransi, Penanggung tidak menjamin adanya pertanggungan.
  3. Apabila diketahui adanya perubahan kondisi Pemegang Polis/Peserta (Tertanggung) sebelum kondisi dapat diasuransikan tercapai, maka setiap saat Penangung berhak melakukan seleksi risiko ulang dan Pengelola mempunyai hak untuk membatalkan pertanggungan berdasarkan hasil seleksi risiko ulang tersebut.
  4. Saya telah membaca, mengerti, dan menjawab pertanyaan-pertanyaan pada Formulir Aplikasi Asuransi Kesehatan ini dengan lengkap dan benar, serta seluruh keterangan telah Saya baca dan periksa kembali kebenarannya sebelum menandatangani Formulir Aplikasi Asuransi Kesehatan. Saya juga memahami bahwa keterangan, pernyataan, dan penjelasan tersebut menjadi dasar pertanggungan dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Polis yang diminta. Dengan demikian, Saya memberi kuasa kepada PT. Malacca Trust Wuwungan Insurance atau pihak yang diberi kuasa olehnya untuk:
    • Memverifikasi informasi yang telah saya berikan kepada pihak manapun dan memperoleh segala catatan dan keterangan mengenai diri dan keadaan/kesehatan saya dari Dokter, Klinik, Rumah Sakit, Puskesmas, Perusahaan Asuransi, Badan Hukum, Instansi Pemerintah, Perorangan atau Organisasi Lainnya dan bertanggung jawab atas segala isinya dan apabila terdapat keterangan yang tidak benar, maka Saya/kami akan tunduk pada ketentuan Polis.
    • Memberikan informasi yang dikumpulkan oleh PT. Malacca Trust Wuwungan Insurance kepada pihak yang berkepentingan (termasuk namun tidak terbatas pada reasuransi, penyidik klaim, bank dan asosiasi industri) yang memiliki kerjasama dengan PT. Malacca Trust Wuwungan Insurance untuk tujuan memproses aplikasi ini dan/atau memproses pembayaran klaim dan/atau untuk keperluan administrasi Polis lainnya.
  5. Seluruh salinan dokumen yang diberikan sehubungan dengan penutupan Polis ini adalah sesuai asli dan masih berlaku.
  6. Saya telah membaca, memahami dan setuju dengan Syarat dan Ketentuan produk asuransi kesehatan (M-SAFE).
  7. Seluruh informasi pada formulir aplikasi ini akan dijadikan acuan Penanggung dalam permohonan dan penerimaan pertanggungan. Apabila ada informasi yang tidak sesuai dengan kondisi sebenarnya, Tertanggung berhak melakukan review ataupun membatalkan polis sejak awal pertanggungan.

 

 

{ binding firstError.message }

    

{ binding firstError.message }

Pemohon

{ binding firstError.message }
{ binding firstError.message }

(Optional)

{ binding firstError.message }

(Proposal akan dikirimkan ke email ini)

{ binding firstError.message }

   

Dengan memilih "KIRIM PERMINTAAN" di bawah ini, maka permintaan pembelian asuransi akan segera diproses.

Pacific Cross M-SAFE

The email has been sent.

Your progress has been saved.

{ binding firstError.message }

Pacific Cross M-SAFE

Baca Informasi Produk
Quotation {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }

Pemohon (Pembelian)

DATA DIRI PEMOHON

Nama {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
No. Handphone {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
Email {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
Alamat {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
Pembayaran Premi {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
{ binding firstError.message }

   

Lampiran {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{{ Cognito.resources['fileupload-dropzone-message'] }}
{binding Name, mode=oneTime}
{binding Description}

{ binding firstError.message }

Rekening

Nama Bank
Cabang Bank
No. Rekening
Nama Pemilik Akun

Rekening {binding ItemNumber}

Nama Bank {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
Cabang Bank {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
No. Rekening {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
Nama Pemilik Akun {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
{ binding firstError.message }

   

Insured

Form Aplikasi ini khusus untuk 1 Tertanggung/Peserta. Apabila terdapat Tertanggung/Peserta lebih dari 1 dari Pemohon yang sama, mohon untuk mengisi kembali form aplikasi ini. Setiap Tertanggung dengan Pemohon yang sama, akan digabungkan ke dalam 1 polis.

 

DATA DIRI TERTANGGUNG

Hubungan {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
No. Identitas {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
Nama Depan dan Tengah {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
Nama Keluarga {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
Pekerjaan {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
Perokok {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
Kewarganegaraan {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
Negara Tempat Tinggal {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
Jenis Kelamin {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
Tanggal Lahir {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
Tinggi Badan {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
Berat Badan {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
{ binding firstError.message }

Tertanggung

Tertanggung # {binding ItemNumber}

Hubungan {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
Nama {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
Jenis Kelamin {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
Perokok {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
Tanggal Lahir {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
{ binding firstError.message }

   

MSAFE

Plan M-SAFE {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
Luas Jaminan {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
Rincian Manfaat {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
{ binding firstError.message }

   

Q1

PERTANYAAN UMUM (1)

Apakah anda telah diasuransikan dalam 3 tahun terakhir? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
Apakah polis Anda masih berlaku dan kapan tanggal berakhirnya? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
Apakah Anda telah mengajukan klaim dalam 3 tahun terakhir? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
Apakah perusahaan Asuransi sebelumnya melakukan perubahan kondisi polis saat perpanjangan? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
{binding A1A2_Label, source = {{ $context.parentContext.dataItem }} } {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{{ Cognito.resources['fileupload-dropzone-message'] }}
{binding Name, mode=oneTime}
{binding Description}

{ binding firstError.message }

    

{ binding firstError.message }

Q2

PERTANYAAN UMUM (2)

Apakah Anda pernah menderita atau membutuhkan konsultasi, pengobatan jangka panjang, perawatan terapi, perawatan di Rumah Sakit, rumah perawatan, pembedahan atau perawatan untuk suatu penyakit selain penyakit ringan (seperti infeksi saluran pernafasan atas, flu, gastroenteritis dan lain-lain)? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
Nama Dokter yang merawat {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
Nama Rumah Sakit {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
Jenis dan lama kondisi sakit {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
Tanggal konsultasi {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
Jenis perawatan dan kemungkinan harus dirawat lebih lanjut {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }

    

{ binding firstError.message }

Q3

Apakah Anda pernah dianjurkan untuk mendapatkan pemeriksaan Rontgen, ECG, MRI, CT Scan atau pemeriksaan/ penyelidikan/ fasilitas laboratorium  medis lainnya? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
Nama Dokter yang merawat {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
Nama Rumah Sakit {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
Jenis dan lama kondisi sakit {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
Tanggal konsultasi {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
Jenis perawatan dan kemungkinan harus dirawat lebih lanjut {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }

    

{ binding firstError.message }

MQ1

PERTANYAAN RIWAYAT MEDIS (1)

Pada setiap saat sebelum permohonan ini apakah anda pernah mengalami gejala atau terdiagnosa, diperiksa atau diobati untuk hal-hal di bawah ini:

Gangguan bicara, lumpuh, hilang pendengaran, cacat fisik, lemah fisik, penyakit bawaan dari lahir atau kondisi kronis? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
Asma, kondisi/gangguan pernafasan atau alergi atau gangguan mata, telinga, hidung, tenggorokan? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
Gangguan mental/kejiwaan, pingsan, kehilangan kesadaran, perubahan keadaan emosional, kecanduan obat/alkohol, ayan/kejang? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
Hipertensi, masalah tekanan darah (tinggi/rendah), sakit dada, masalah kolesterol, vertigo, gangguan jantung/peredaran darah? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
Batu ginjal, penyakit kelamin, atau gangguan kandung kemih, prostat, ginjal atau saluran kemih? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
Hepatitis, ulkus, wasir, radang usus besar atau gangguan perut, empedu, hati atau usus? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
Sciatica, sakit bagian belakang, sakit sendi atau rematik, penyakit artritis, penyakit atau gangguan otot, sendi atau tulang? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
Kelainan darah atau gangguan pembuluh darah? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
HIV, AIDS, Kompleks berkaitan dengan AIDS, atau indikasi mengenai gangguan sistem kekebalan atau darah? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
Kanker, tumor/benjolan atau kista? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
Gangguan kulit? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
Diabetes melitus, gangguan kelenjar atau hormon? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
Demam rematik, encok, malaria atau hernia yang bersifat apapun juga? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
Gangguan kandungan atau penyakit atau komplikasi yang berkaitan dengan kehamilan? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
Penyakit atau gangguan lainnya? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }

    

{ binding firstError.message }

MQ2

PERTANYAAN RIWAYAT MEDIS (2) 

Apakah anda pernah dirawat dengan prednisolon atau obat steroid, atau sedang dalam pengobatan (alergi)? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
Apakah anda pernah terlibat dalam suatu olahraga? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
Apakah anda pernah atau saat ini seorang perokok? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
Apakah anda mengkonsumsi alkohol secara teratur? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
Apakah ada anggota anda yang menderita diabetes, tekanan darah tinggi, kelainan mental, penyakit jantung, TB atau masalah ginjal, kanker, stroke, atau hepatitis kronik? {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }

    

{ binding firstError.message }

Kolom ini adalah kolom atas jawaban "Ya" (jika ada) yang Anda berikan pada setiap pertanyaan riwayat medis. Mohon informasikan semua penjelasan terkait, rincian lengkap termasuk sejarah medis, diagnosa, sifat/tanggal perawatan dan pengobatan yang diterima, tanggal konsultasi terakhir dan laporan medis yang berkaitan, dan lain-lain.

Penjelasan {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{ binding firstError.message }
Lampiran Dokumen Medis {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{{ Cognito.resources['fileupload-dropzone-message'] }}
{binding Name, mode=oneTime}
{binding Description}

{ binding firstError.message }

    

PERNYATAAN UMUM, KUASA DAN PERSETUJUAN

Saya dalam hal ini sebagai Pemegang Polis dan/atau Peserta (Tertanggung) menyatakan setuju bahwa:

  1. Saya mendaftarkan diri untuk mendapatkan perlindungan asuransi yang dikeluarkan oleh PT. Malacca Trust Wuwungan Insurance selaku Penanggung.
  2. Sebelum seluruh persyaratan pertanggungan diterima oleh Penanggung sesuai ketentuan Polis Asuransi, Penanggung tidak menjamin adanya pertanggungan.
  3. Apabila diketahui adanya perubahan kondisi Pemegang Polis/Peserta (Tertanggung) sebelum kondisi dapat diasuransikan tercapai, maka setiap saat Penangung berhak melakukan seleksi risiko ulang dan Pengelola mempunyai hak untuk membatalkan pertanggungan berdasarkan hasil seleksi risiko ulang tersebut.
  4. Saya telah membaca, mengerti, dan menjawab pertanyaan-pertanyaan pada Formulir Aplikasi Asuransi Kesehatan ini dengan lengkap dan benar, serta seluruh keterangan telah Saya baca dan periksa kembali kebenarannya sebelum menandatangani Formulir Aplikasi Asuransi Kesehatan. Saya juga memahami bahwa keterangan, pernyataan, dan penjelasan tersebut menjadi dasar pertanggungan dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Polis yang diminta. Dengan demikian, Saya memberi kuasa kepada PT. Malacca Trust Wuwungan Insurance atau pihak yang diberi kuasa olehnya untuk:
    • Memverifikasi informasi yang telah saya berikan kepada pihak manapun dan memperoleh segala catatan dan keterangan mengenai diri dan keadaan/kesehatan saya dari Dokter, Klinik, Rumah Sakit, Puskesmas, Perusahaan Asuransi, Badan Hukum, Instansi Pemerintah, Perorangan atau Organisasi Lainnya dan bertanggung jawab atas segala isinya dan apabila terdapat keterangan yang tidak benar, maka Saya/kami akan tunduk pada ketentuan Polis.
    • Memberikan informasi yang dikumpulkan oleh PT. Malacca Trust Wuwungan Insurance kepada pihak yang berkepentingan (termasuk namun tidak terbatas pada reasuransi, penyidik klaim, bank dan asosiasi industri) yang memiliki kerjasama dengan PT. Malacca Trust Wuwungan Insurance untuk tujuan memproses aplikasi ini dan/atau memproses pembayaran klaim dan/atau untuk keperluan administrasi Polis lainnya.
  5. Seluruh salinan dokumen yang diberikan sehubungan dengan penutupan Polis ini adalah sesuai asli dan masih berlaku.
  6. Saya telah membaca, memahami dan setuju dengan Syarat dan Ketentuan produk asuransi kesehatan (M-SAFE).
  7. Seluruh informasi pada formulir aplikasi ini akan dijadikan acuan Penanggung dalam permohonan dan penerimaan pertanggungan. Apabila ada informasi yang tidak sesuai dengan kondisi sebenarnya, Tertanggung berhak melakukan review ataupun membatalkan polis sejak awal pertanggungan.

 

 

Tanda Tangan Pemohon {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{ binding firstError.message }

    

Tanda Tangan Tertanggung {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{ binding firstError.message }

Pemohon

Nama Pemohon {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
No. Handphone {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
Email {{ Cognito.resources["required-asterisk"] }} , { binding firstError.message }
{binding displayValue}
{ binding firstError.message }
{ binding firstError.message }

   

Dengan memilih "KIRIM PERMINTAAN" di bawah ini, maka permintaan pembelian asuransi akan segera diproses.